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糖尿病・甲状腺内科

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糖尿病内科

保坂利男 執筆

糖尿病とはどんな病気なのか

最近の調査では、日本では20歳以上成人の4人に1人近くが、患者かその予備軍と推測されている。
一度発症したら完全に治ることはありません。食事療法、運動療法をおこない、必要に応じて薬を使用することで、血糖値を健常者と同じ正常範囲に保つことでコントロールが可能な病気です。

日常の生活習慣(食習慣、運動習慣など)と主治医との相談、管理、治療によって血糖値を正常に保つことができるのです。
糖尿病の状態は年月の経過とともに変わってきます。主治医との継続的な管理、治療のもと、合併症を防いで、健康寿命を維持します。
糖尿病は、あなたと私たち主治医との共同作業により管理するのです。

糖尿病は大きく分けて1型と2型の2つがあります。

2型糖尿病 は、インスリンが出にくくなるか、インスリンが効きにくくなるか、または両者が合わさることにより、血糖が上昇するものです。
すい臓から作られるインスリンが出にくくなって、血糖を下げるまでの十分量ではないか、インスリンによる血糖を取り込んでくれる筋肉などへの作用が落ちてくる、すなわちインスリンが効きにくくなることで血糖が上昇します。
糖尿病患者の10人に9人以上はこのタイプです。
2型糖尿病になるかどうかには遺伝、老化、肥満など影響しており、誰にでもかかる可能性がある病気ですが、年を取るほど発症する確率が増えてくる病気です。

2型糖尿病の原因
  • 中年以上
  • 妊娠中のみ血糖高めで治療していた人
  • 肥満
  • 体重4kg以上の赤ちゃんを出産した
  • 家族に糖尿病の患者がいる
  • ストレスや不眠がある人
  • 運動をほとんどしない人
2型糖尿病を初めて指摘された時または血糖不良時の症状
2型糖尿病は、自覚症状がまったくないことが多く、健康診断で指摘されることが多い。血糖が相当高くなった時や高い状態が続くと以下のような症状が現れるときがある。
  • 疲労感
  • 皮膚が乾燥して痒い
  • のどの渇き、頻尿
  • 空腹感や逆にお腹がすかない
  • 目がかすむ
  • 切り傷やその他の皮膚の傷が治りにくい
1型糖尿病(インスリン欠乏による糖尿病です)
原因は不明ですが、免疫異常によって、膵臓のβ細胞が壊されて、インスリンが枯渇してくることで発症する糖尿病です。遺伝はしないと考えられて言いますが、かかりやすい体質があることが分かっています。

典型的な疾患は、突然現れる以下の症状を認めます。
  • のどが渇く
  • 頻尿
  • 急激な体重減少
  • 疲れがひどい
1型糖尿病の原因
1型糖尿病の原因は正確にはわかっていませんが、関係する因子としてあげられるのは次の2つです。
  • 1型糖尿病にかかりやすい体質を持っている。
  • 何らかの原因により、インスリンを作っている、すい臓の一部が破壊される。

糖尿病が引き起こす合併症

糖尿病は自覚症状がなくても、合併症が徐々に進行して、気がついた時には合併症のため、日常生活に支障があらわれることがあります。きちんと血糖値をコントロールできれば、合併症を予防できることがわかっています。そのためにも、しっかり治療を行い、きちんと血糖値を下げることが必要です。

糖尿病神経障害
糖尿病神経障害では、高血糖により、手足の神経に異常をきたし、足の先や裏、手の指に痛みやしびれなどが左右対称にあらわれます。
ひどくなると常に痛みを感じ、夜も痛みのため練れない状態なり、さらに、ひどくなると知覚低下により、傷に気づかず、足壊疽などになることもあります。
糖尿病網膜症
糖尿病網膜症では、高血糖により、眼底の網膜の血管がむしばまれていき、進行してしまうと失明に至ります。初期には、自覚症状がないため、糖尿病と言われたら定期的に眼底検査を行いましょう。
糖尿病腎症
糖尿病腎症では、高血糖により、腎臓にある血管がむしばまれていき、進行すると、腎臓の機能が落ちることによる多くの症状が出現して、最後は、透析導入に至ることもあります。初期には自覚症状がないため、主治医の指示に従って定期的に検尿などの腎機能を検査が必要です。
動脈硬化(脳卒中・心臓疾患)
糖尿病は動脈硬化の原因となり、心臓疾患や脳卒中を引き起こすことがあります。
糖尿病以外にも、動脈硬化の原因として、高血圧、高脂血症、肥満があり、これらと糖尿病を管理して動脈硬化の進行を抑えます。

糖尿病の検査

定期検査で病状を把握するためには血糖値やヘモグロビンA1c(エーワンシー)の検査が必要です。治療の目標値は、患者個々の年齢、合併症などにより違いますので、主治医に確認が必要です。

ヘモグロビンA1c
血糖値が高くなるとブドウ糖が赤血球の中のヘモグロビンと結合します。これがヘモグロビンA1cと呼ばれるもので、血糖値が高いほどヘモグロビンA1c値も大きくなります。この値は、去1~2ヵ月の血糖コントロール状態を示していると考えられています。
ヘモグロビンA1c値は合併症の進行の予防のためには、7.0%未満をめざしますが、人によっては、7.0%未満を目指すことで低血糖が増えることもありますので、必ず主治医に確認して、治療目標を決める必要があります。

糖尿病の治療

治療の目的と基本
糖尿病治療の目的は、高血糖が引き起こすいろいろな合併症を予防、または悪化を防ぐことです。
基本は食事療法、運動療法、薬物療法の3つを組み合わせておこないますが、食べたいだけ食べて、食事療法を全くしないで、薬物療法をおこなうことは、本末転倒です。
食事療法
食事の量や栄養素の配分を調節することにより、血糖値をコントロールすることができます。

1日に必要なエネルギー量に見合った摂取量を守ることが大切です。自分の適切なエネルギー量は個々の患者さんによって異なりますので、主治医から指示を仰いでとりすぎに注意しましょう。指示されたエネルギー内で炭水化物、たんぱく質、脂質のバランスをとり、適量のビタミン、ミネラル、食物繊維をとり、規則だたしく、ゆっくりと噛んでたべましょう。
運動療法
運動療法は、血糖値を含めた、糖尿病に関連する障害を改善や動脈硬化の予防などでも効果があります。
合併症の状態によっては、運動によって悪化することもありますので、運動療法を始める際には、まず主治医と相談し、それぞれに適した運動と運動量を決定し、無理をせずに適切な運動量を継続することが大切です。散歩などの有酸素運動を取り入れて、一回に20分程度、週に3~5回程度、食後2時間以内におこなうことが推奨されています。
薬物療法
食事療法と運動療法を行っても血糖コントロールが不十分な場合、薬物療法を開始します。
薬物療法には、内服薬とインスリン注射薬、インスリン以外の血糖降下作用のある注射薬があります。
個々の血糖コントロール、糖尿病の状態に応じて、インスリン注射薬や経口薬、またはそれらを併用するかを主治医が判断します。薬物療法の開始時からインスリン注射も必要となることがあります。決してインスリンは最終手段でなく、状況によっては、インスリンから経口剤になることも多くあり、一度始めるとやめられなくなるということは、誤解です。
いろいろな作用の薬があり、飲み方、打ち方も薬によって違います。ある程度は、自分が使用している薬の作用や特徴をきちんと理解し、薬の服用または注射を忘れないように気をつけましょう。また、自己判断で薬を中止することはやめて、必ず主治医と相談してください。
薬物治療時に注意すること
低血糖が起こったら
薬の作用により血糖値が70mg/dL以下になると低血糖症状(空腹感、めまい、冷や汗、動悸、手の震えなど)が起こります。低血糖の兆候や症状があらわれた時は、すみやかにブドウ糖や砂糖、またはそれらが入った清涼飲料水をとることが大切です。それでも症状が改善しない時には、直ちに主治医に連絡するか、近くの急患外来を受診しましょう。

かぜなどの病気の時は、食事が十分量取れなくても、血糖値が下がりにくい状態になっていることが多々あります。低血糖の不安はありますが、勝手に薬をやめないで、直ちに主治医に連絡して指示を受けましょう。中止することでかえって、高血糖になり、さらに調子が悪くなることもあります。

甲状腺内科

保坂利男 執筆

甲状腺とは

甲状腺の位置と形は、以下の図に示すように甲状軟骨、別名喉仏の下に期間前面を覆うように蝶が羽を広げた様な形で存在します(下図、甲状腺疾患ガイドライン2013より引用)。

甲状腺ホルモンの機能は、脳、心臓などの活性化、新陳代謝の促進や体温の調整をおこなっています。
甲状腺ホルモンは、以下の二つがあり、
T4: サイロキシン
T3: トリヨードサイロニン
血液でタンパクと結合していない自由なT4、T3が作用します。
血液検査では、自由なホルモンは、Free:Fまたは、日本語で“遊離”と記載されていることが多く、FT4または遊離T4という形で採血結果が戻ってくるはずです。
TSH: 下垂体からの甲状腺刺激ホルモンです。FT4が低いと増やせとTSHは上昇し、FT4が高いと、もう増やす必要がないので低下します。

甲状腺疾患

主な甲状腺疾患は、以下があります。

  1. バセドウ病/甲状腺機能亢進症
  2. 橋本病/甲状腺機能低下症
  3. 亜急性甲状腺炎
  4. 腺腫様甲状腺腫・甲状腺腫瘍
1.バセドウ病/甲状腺機能亢進症
女性に多い病気であり、男女の比率は男性1人に対して女性5~6人程度です。バセドウ病では、自己抗体(TRAb、TSAb)が甲状腺を刺激することにより甲状腺ホルモンを過剰に産生します。バセドウ病に罹患している方の15%くらいには家族内に同じ病気の方がおり、遺伝的な要因も関与しているようです。

【症状】3兆候
(1)甲状腺腫
(2)眼球突出
(3)頻脈
ほかの症状としては、動機、息切れ、手足のしびれ、疲れやすい、不眠、食欲は関係なく体重が減少する、汗を多くかく、喉が渇くなどがあります。

診断のためには、採血(FT3,FT4上昇、TSH低下、自己抗体陽性)と甲状腺エコー検査の組みあわせが必須です。採血だけでは診断は尽きません。これらの検査から診断はほとんどつきますが、稀に診断に至らない時もあり、その時には更なる検査が必要な時もあり、適宜説明して対応いたします。

【治療】
○薬物療法
抗甲状腺薬:一般的な治療ですが、薬により0.5%程度の白血球が減る副作用やアレルギー、
○抗甲状腺薬;血管炎などがあり、投与開始時は定期的に通院、検査が必要です。
無機ヨード:上記の薬と併用することがあります。
○放射線ヨード治療
○外科手術
上記の治療があり、診断時にきちんと説明して治療方針を決めましょう。
2.橋本病/甲状腺機能低下症
橋本病は甲状腺に慢性の炎症が起きている病気であり、慢性甲状腺炎ともいいます。橋本病は甲状腺の病気のなかでもとくに女性の割合が多く、男女比は約1対20~30程度と言われています。年齢別では20歳代後半以降、とくに30~40歳代が多く、幼児や学童はまれです。
橋本病の原因は自己免疫の異常です。しかし、自己免疫の異常がどのようなきっかけで起こるのか、いまだに明らかになっていません。自己免疫異常による炎症により甲状腺がはれたり、甲状腺機能異常を起こすことがあります。
診断のためには、甲状腺ホルモン検査でFT4,FT3低値から正常で、TSH増加、甲状腺に対する自己抗体である抗サイログロブリン抗体(TgAb)、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPOAb)の有無を確認して、陽性となります。また、一般的な血液検査で血清コレステロール高値、血清CK(クレアチニンキナーゼ)高値で疑われることがあります。
甲状腺エコーでの甲状腺の腫大、内部エコーの不均一、低値を認めます。
稀に、経過中にリンパ腫を発症することがあり、ホルモン値が正常であっても橋本病と診断となったら定期的に甲状腺エコー検査は受けてください。
鑑別診断:時に海藻類、海藻エキス、イソジンによるうがいなヨードを取り過ぎると甲状腺機能が低下することがあります。診察時に問診でお伺いいたします。

【症状】
(1)むくみ
皮膚を指でおさえてへこませても、元に戻るようなむくみが特徴です。全身にあらわれますが特に起床時に手や顔がむくみ、昼頃になると少し改善する傾向があります。唇、舌、喉の奥の粘膜のむくみがあると、声が低くなりしゃべりにくくなることもあります。
(2)皮膚症状
新陳代謝が低下するため、皮膚も乾燥してカサカサします。汗が少なくなり、髪の毛が減ることもあります。
(3)寒がり
新陳代謝が低下し全身の熱の産生が減り、寒さに弱くなります。
(4)食欲がないのに体重増加
胃腸の働きが悪くなるため食欲が減り食べる量が少なくなりますが、新陳代謝が低下し、むくみがおこるため体重が増えます。また、お腹がはって便秘になります。
(5)脈が遅くなる
心臓の動きが遅くなり、脈の回数が少なく弱くなります。甲状腺機能低下症の程度が強い場合には、心臓を包む袋(心のう)に水がたまり、心臓が大きくなることもあります。
(6)無気力
ものごとに対する意欲・気力が低下し、忘れっぽくなったり行動的ではなくなったりします。すぐ眠くなる、口がもつれる、ゆっくりしたしゃべり方になることもあります。
(7)筋肉症状
筋力の低下や肩こりがひどくなることもあります。
(8)月経の異常
月経過多や長く出血することがあります。

【治療】
甲状腺ホルモン薬を内服いたします。体にあるホルモンを内服しますのでほとんど副作用はありませんが、時に肝機能の検査値が上がる時があります。
3.亜急性甲状腺炎
発熱を認め、甲状腺に腫れ、痛みなどを生じ、1カ月以上機能が亢進する疾患です。原因はいまだ不明ですが、ウイルスなどの感染の関与も疑われております。

検査:甲状腺ホルモン値、エコー、白血球、CRPと鑑別診断として自己抗体検査エコー検査では、炎症を示す所見と腫大を認めます。

【治療】
自然軽快しますが、痛み、動悸などの症状に応じて内服治療をおこないます。症状によっては、少量のステロイドも使用することがあります。また、ホルモン値は低下しても痛みのみ数カ月残ることもあります。
4.腺腫様甲状腺腫、甲状腺腫瘍
たまたま、健康診断のエコー検査で甲状腺内に結節陰影などが認めることがあります。または、甲状腺が結節状に腫れてくることもあります。まずは、血液検査と詳しいエコー検査で診断を付けます。診断がつかない時には、専門の科のある病院で細胞診、CT、その他の検査のため紹介いたします。

【治療】
良性の腫瘍であれば、定期的に外来でエコー検査で経過を見ます。良性であっても将来的に、大きくなったり、一部に悪性化することもありますので、通院中断されることなく、必ず定期的なエコー検査が必要です。良性か悪性かの診断がつかない時には、専門の病院に紹介して、更なる検査を進めます。
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