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アレルギー科

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アレルギーの病気

アレルギーの病気は、増加傾向にあり、国民の30%以上が何らかのアレルギーの病気を持っていると言われています。アレルギー疾患とは、原因物質が同じでも、人によって、あるいは同じ人でもその時によって、眼や鼻、耳、皮膚、気管・気管支、胃腸などに、いろいろな症状を起こしてくる病気です。当院での対象アレルギー疾患はアレルギー性鼻炎や花粉症、口腔アレルギー症候群、蕁麻疹、気管支喘息などです。なお、アトピー性皮膚炎は皮膚科の受診をお勧めしています。
当院では治療により仕事や生活に支障をきたさないよう眠気のない治療薬の組み合わせ、また、これから妊娠予定の方、妊娠中の方、授乳中の方への安全な投薬も行っています。妊婦の方、授乳婦の方もお気軽にご相談ください。

アレルゲン検査について

アレルゲンについて

アレルギー疾患において最も有効な治療方法は、原因となるアレルギー物質、すなわち抗原(アレルギーを引き起こす抗原をとくにアレルゲンと呼びます)から回避することです。スギ花粉症の薬を服用すると眠気などの副反応が出現する可能性がありますが、マスクやメガネを着用し、花粉の侵入を防ぐ方法に副作用はなく、最も安全な治療法~予防法といえます。とくに妊婦など薬の胎児への影響を心配される方には最適な方法です。また、抗原回避は、当たり前ですが最も廉価な治療法でもあります。
アレルギー性疾患のうち、例えば花粉症では、草花や樹木の種類によって花粉飛散時期が異なるので、アレルゲン(草花や樹木の種類)を同定することで、マスクやメガネの着用時期を適切に判断することができます。
後述のようにアレルギー反応の中で急性かつ重篤な病態であるアナフィラキシーの原因として最も多いのが食物アレルギーです。ですから食物アレルゲンを同定、除去食を摂取することで未然にアナフィラキシーを予防することも可能になります。

アレルゲン検査について

アレルゲン同定検査としては、採血により特異的IgE抗体を測定する方法と、被検者の皮膚に小さな傷を付け直接抗原液を滴下する皮内反応があります。後者は、特異性は高いのですが、手技が煩雑な上、既に抗アレルギー薬(ケミカルメディエーター遊離抑制薬、抗ヒスタミン薬、Th2サイトカイン阻害薬)を服用していると、皮内反応が抑制され偽陰性となるため、当院ではもっぱら採血により特異的IgE抗体を測定する方法で行っています。当院では下表リンクのごときアレルゲンについて検査可能です。なお、検査料金ですが、1項目1,100円ですが保険が使えるため3割負担の方で330円となります。ただ、初診料、採血料、免疫学的検査判断料に加え、同時にアレルギー状態の指標である総IgE量、好酸球数等も一緒に測定するため、合計金額は、3割負担の方でおおよそ2,070円+330円×項目数(最大13項目まで)、と比較的高額な血液検査です。しかし、最近、13項目の料金で、下記のごとき代表的な吸入系アレルゲン18項目と食餌系アレルゲン18項目、合計36項目を少量の血液で一度に測定できる検査が開発されました(Viewアレルギー、(c)Phadia K.K.)。アレルゲンについて思い当たるものがなく見当の付かない場合、スクリーニングとして利用するとよいでしょう。

検査可能なアレルゲンの種類
>>詳しくはこちら

アナフィラキシー補助治療剤「エピペン®」について

アナフィラキシーとアナフィラキシー・ショック

学校医として新入生の健康調査票を通読していると、最近何らかのアレルギー疾患を有する生徒の多いことに驚かされます。アレルギー反応の中で急性かつ全身性の重篤な病態がアナフィラキシーです。
具体的には原因物質に曝露後数分から2時間程度の間に、不安感、無力感、動悸、胸苦しさ、眼瞼浮腫、めまい、流涙、鼻閉、鼻汁、くしゃみ、口唇、舌の痒み、喉の閉塞感、咳、吐き気、腹痛、下痢、四肢冷感、蕁麻疹、皮膚の紅潮、痒み、失禁などの症状が出ます。特に全身に広がる蕁麻疹が初発症状のことが多いです。症状発症後は30分間のうちに急激に悪化、ときに血圧が低下、顔面蒼白、呼吸困難、呼吸音がゼーゼー、意識障害が出現、アナフィラキシー・ショックという危篤状態になることもあります。

アナフィラキシーの徴候と症状出現頻度[海外データ]

皮膚症状
じん麻疹、血管性浮腫
皮膚紅湖
発疹のないかゆみ
90%
85~90%
45~55%
2~5%
呼吸器症状
呼吸器困難、喘鳴
喉頭浮腫
鼻炎
40~60%
45~50%
50~60%
12~20%
めまい、失神、血圧低下 30~35%
腹部症状
嘔気、下痢、腹痛

25~30%
その他
頭痛
胸痛

5~8%
4~6%

方法:過去に報告されたデータ(14文献、1,865症例)に基づいて著者が作成(各症状の割合は推定値)
Joint Task Force on Prectice Parameters:J Allergy Clin Immunol 115(3 Suppl 2):s483,2005より改変

アナフィラキシー・ショックは日本で年間5,000~6,000人発生しているといわれ、そのうち死亡例は50~70人程度います。
アナフィラキシーの原因としては右図(ファイザーホームページより転載)のごとく食物が原因となっている場合が最も多いです。そのほか薬剤やハチ毒が原因の場合が多数見られます。死亡例の原因としては薬剤が最も多く、よくニュースで耳にするようにスズメバチなどの蜂毒が次に多いです。アナフィラキシーはさまざまな抗原物質に対する血液中に存在する特異的IgE依存的に発現するため、事前に特異的IgEを測定し、アレルギー体質の有無を調べておくことも可能です。
食物アレルギーのうち原因食物として最も多く約40%を占めるのが鶏卵です。鶏卵アレルギーの多くは乳幼児期に発症、成長とともに耐性を獲得、アレルギーは寛解する傾向にありますがまれに成人まで持続する方もいます。小麦は鶏卵、牛乳とともに食物アレルギーの3大原因食物となっています。2010年には「茶のしずく石鹸」に含まれた小麦成分により多数の方がアナフィラキシーを発症していたことが報道されました。また、小麦は食物依存性運動誘発アナフィラキシーの原因食物として最も頻度が多いです。食物依存性運動誘発アナフィラキシーとは、特定の食物を摂取した後、運動負荷が加わることにより発症するアナフィラキシーです。小学生などが給食でエビフライ(小麦とエビ両方が含まれる)を食べた後、昼休みに校庭で運動をしてショック死した事故をニュースなどでご存知の方もいらっしゃるのではないでしょうか。このようにエビやカニなどの甲殻類アレルギーも小麦に次ぐ食物依存性運動誘発アナフィラキシーの原因食物として知られています。ピーナッツ(落花生)アレルギーは最近増加傾向にあり、そのほかのナッツ類のアレルギーを同時に持つことが多いです。鶏卵のように加齢に伴い改善する傾向が少なく一度発症すると重篤化しやすい傾向があります。このように重篤なアナフィラキシー・ショックを来しやすい原因食物である卵、乳、小麦、えび、かに、そば、落花生を含む加工食品に関しては、食品衛生法上表示が義務付けられており、確認の上購入することをお勧めします。
薬剤アレルギーの中には、薬剤そのものに対するアレルギーではなく、卵白などを原料とするため取り除けなかった鶏卵成分のため食物アレルギーを発症してしまうものもあります。下記は鶏卵や牛乳成分が含まれる可能性のある薬剤です。鶏卵や牛乳アレルギーのある方には当然投与禁忌となっています。

  含有成分 商品名 薬効分類
鶏卵 リゾチーム塩酸塩
(塩化リゾチーム)
ノイチーム®、アクディーム®、レフトーゼ®、スカノーゼリン®、エリチーム®、エンリゾシロップ®、ミタチーム®、リチーム®、リフラップ®、リゾティア点眼液®、ムコゾーム点眼液® 消炎酵素
牛乳 タンニン酸アルブミン タンナルビンなど 止瀉剤、整腸剤
乳酸菌製剤 ラックビーR散、コレポリーR散、エンテロノンR散、エントモール散 整腸剤
カゼイン ミルマグ錠 制酸剤、緩下剤
メデマイシンカプセル マクロライド系抗生物質製剤
エマベリンLカプセル 高血圧・狭心症治療剤
ラコール、エンシュア・H、エンシュア・リキッド、アミノレバンEN配合散 経腸または経口栄養剤

このうち塩化リゾチームは市販の総合感冒薬にも配合されており、鶏卵アレルギーのある方は十分注意してください。

アナフィラキシーの初期治療

アナフィラキシーの初期治療としては、アレルギー反応の初期段階を抑制する働きのあるエピネフリンを筋肉注射することが最も有効です。エピネフリンは注射後数分で効果を発現、さらに気道を拡張させることによって呼吸困難を改善、心拍出量を増加させることによって低血圧をも改善します。
アナフィラキシーでは抗原物質に曝露後分単位で発症、分単位でショック状態に陥る可能性があるため、アナフィラキシー・ショックの治療は時間との争いになることが多いです。死亡例において、アナフィラキシー発現から心停止までの時間は、薬剤で5分、蜂毒で15分、食物でも30分程度です(下図、ファイザーホームページより転載)。

アレルゲンによる心停止発現までの時間

実際、アナフィラキシー・ショックが発症し30分以内にエピネフリンを投与できればほとんど救命できますが、30分を過ぎると救命率が低下していきます。ですからアナフィラキシー発症後医療機関を受診していたら間に合わない場合もあります。とくに林野庁職員は山奥で働いているのでスズメバチに刺された後30分以内に医療機関を受診することができず、死亡事故が相次いでいました。そのため1995年から林野庁職員を対象としてエピネフリン自己注射薬注射器一式を携帯することが認められるようになしました。さらに2003年から蜂毒によるアナフィラキシー補助治療剤として、2005年から食物アレルギーや薬物アレルギーによるアナフィラキシー補助治療剤として自己注射が認可されました。しかし、保険適用はなく1本12,000~15,000円を全額自己負担しなければならない上、有効期限が1年程度のためたとえ未使用でも毎年買い替えなければならず患者負担の重さが問題となっていました。しかし、ようやく2011年9月より保険適用となり安価に入手できるようになりました。

アナフィラキシー補助治療剤「エピペン®」について

エピネフリンは同じ注射薬であるインスリンと違い何時何時急に必要になるか事前に分からないため、注射針、容器、薬液が一体となった携帯型自動注射器「エピペン®」として商品化されています。

エピペンの携行が推奨される方としては、

  1. 過去に何度もアナフィラキシーの既往のある方、微量の抗原物質でもアナフィラキシーが誘発される方、ショックを誘発させやすい食物アレルギーの方(ピーナッツ、ナッツ、魚介、牛乳、そば、卵、小麦など)
  2. 喘息を合併している方
  3. 非選択性β遮断薬(高血圧、狭心症、不整脈などの薬の一種)を服用中の方(エピネフリンが効きにくい方)
  4. 医療機関から離れた地域に居住している方、修学旅行や海外旅行時
  5. 蜂刺傷後約20%の方が再刺傷によりアナフィラキシー・ショックを起こす危険性が高くなることが分かっています。林業、養蜂業などに従事する方で過去に蜂刺傷の既往のある方は携帯すべきです。

以前は、注射は医療行為ですから、一部インスリンのように自己注射が認められているもの以外本人か保護者以外の者が注射した場合医師法違反に問われる可能性がありました。しかし、2008年文部科学省は、本人に代わって教職員がエピペンを打つことは医師法に違反しないとする初めての見解を示しています。食物が原因のアナフィラキシーは学童に多く、毎年20,000人程度います。2010年にはアナフィラキシー・ショックを発症した児童に対し学校側が保護者から預かっていたエピペンを使用せず救急車を要請、駆けつけた母親がエピペンを注射し危うく一命をとりとめるという事例も起きています。エピペンが保険適用となり、携行する児童生徒が急激に増加しており、今後は教職員もその使用方法に精通しておく必要性に迫られそうです。
このようにエピペン注射は医師不在のもと自己判断で注射しなければなりません。ですから使用方法とともに注射のタイミングを理解しておく必要があります。

アナフィラキシー重症度(グレード)別症状と対応方法

グレード 1 2 3
皮膚症状 赤み・じんま疹 部分的、散在性 全身性  
かゆみ 軽度のかゆみ 強いかゆみ  
粘膜症状 口唇、目、顔の腫れ 口唇、瞼(まぶた)の腫れ 顔全体の腫れ  
口、喉の違和感 口、喉のかゆみ、違和感 飲み込みづらい 喉や胸が強く締めつけられる、声枯れ
消化器症状 腹痛 弱い腹痛(がまんできる) 明らかな腹痛 強い腹痛(がまんできない)
嘔吐・下痢 嘔気、単回の嘔吐、下痢 複数回の嘔吐、下痢 繰り返す嘔吐、下痢
呼吸器症状 鼻みず、鼻づまり、くしゃみ あり    
咳(せき) 弱く連続しない咳 時々連続する咳、咳き込み 強い咳き込み、犬の遠吠え様の咳
喘鳴、呼吸困難   聴診器で聞こえる弱い喘鳴 明らかな喘鳴、呼吸困難、チアノーゼ
全身症状 血圧低下     あり
意識状態 やや元気がない 明らかに元気がない、横になりたがる ぐったり、意識低下~消失、失禁
  • ※上記対応は基本原則で最小限の方法である。状況に合せて現場で臨機応変に対応することが求められる。
  • ※症状は一例であり、その他の症状で判断に迷う場合は中等症以上の対応を行う。

(H Sampson:Pediatrics.2003:111:1601-8.を独立行政法人国立病院機構相模原病院改変)

上表のごとくアナフィラキシー重症度は分類されますが、グレード2でエピペン使用を考慮し、グレード3では速やかに注射する必要があります。
その覚え方としてABCD法則というのがあります。下図(ファイザーホームページより転載)のように、全身のじん麻疹に加え、A:喉頭浮腫~喉が腫れ、息が詰まる感じ、B:喘息~呼吸音がゼーゼー、ヒーヒーいって呼吸困難に、C:ショック~血圧低下による顔面蒼白、D:下痢、腹痛、嘔吐、などを認めた場合、迷わずエピペンを使用します。

アナフィラキシーのABCD法則

従来、その強力な交感神経刺激作用により心肺蘇生に使用されるエピネフリン注射薬である「ボスミン注1mg®」は、薬事法上劇薬に分類されるほど使い方によっては命にかかわる副作用を持つ薬品です。「エピペン®」では1本0.3mgとエピネフリン含有量を減じているため大事故につながる可能性は少なくなっています。しかし、それでも、ある種の向精神薬(ブチロフェノン系、フェノチアジン系)、α遮断薬、動脈硬化症患者、甲状腺機能亢進症患者、糖尿病患者、心室頻拍症等の重症不整脈患者、精神神経症患者等では禁忌~原則使用禁忌となっています。なお、エピペンは0.15mgと0.3mgの2剤型が用意されています。0.01mg/kgが標準的な投与量のため、0.15mgタイプでも、体重15kg以上でないと過量になってしまいます。ただし、原則ですので、例えば体重14kgの小児に食物アレルギーによるアナフィラキシーの既往があれば、救命を最優先し投与することも可能です。一度ご相談ください。エピペン乱用は事故に繋がりかねないため、処方に際し患者さんにしっかりと使用方法について説明、理解させる必要があります。そのため、エピペンを処方する医師も一定の講習を受講し、登録をした医師しか処方できません。エピペンを希望される患者さんは、エピペン処方登録医を受診してください(当然当院はエピペン処方登録医です)。
なお、当院は医薬分業していますが、多くの薬局はエピペンの在庫を置いていないため取り寄せになることが多く、処方箋を持参してもすぐに薬は手に入りません。希望される方はそれを見越して早めに受診するようにしてください。
なお、エピペンを注射後は必ずすぐに入院施設のある病院を受診してください。エピペン注射はあくまでもアナフィラキシーの初期治療、補助的治療で症状を緩和するためのものです。たとえエピペン注射により病状が改善しても、アナフィラキシー・ショックの中には二峰性の経過をたどるものがしばしば見られます。すなわち一度症状が改善しても8~24時間以内に再びショック症状が現れることがあるのです。ですから1~2日間の経過観察入院が必要になる場合が多いです。たとえエピペン注射で症状が改善しても、必ず医療機関を受診してください。

口腔アレルギー症候群(OAS)について

口腔アレルギー症候群とは

口腔アレルギー症候群(Oral allergy syndrome;OAS)とは、食物、中でも果実を食べた後15分以内に、食べ物が直接接触した口唇、舌、口や喉の粘膜が痒くなったり、ヒリヒリしたり、腫れたりするアレルギーです。口や喉だけでなく、顔が痒くなったり、目や鼻に花粉症のような症状が出たり、咳、呼吸苦など喘息症状が出たりすることもあります。また、下痢、腹痛といった胃腸症状、さらにはアナフィラキシー・ショックが発症することも報告されています。花粉症の人が口腔アレルギー症候群を引き起こしやすいのは、花粉と果物や野菜に含まれるアレルゲンに交差抗原性(アレルゲンに共通の物質が含まれていること)があるためです。原因となる花粉と食物は下記の如くです。

花粉 花粉と関連のある食物
ブナ目・カバノキ科・シラカンバ属の白樺、ハンノキ属のハンノキ、オオバヤシャブシ リンゴ、モモ、サクランボ、洋ナシ、ナシ、スモモ、アンズ、イチゴ、ウメ、ビワ、アーモンド(以上バラ科)、ニンジン、セロリ、パセリ(以上セリ科)、ヘーゼルナッツ、ピーナッツ、ブラジルナッツ、ココナッツ、クルミ、馬鈴薯、キウイ
スギ・ヒノキ科のスギ・ヒノキ トマト
イネ科のカモガヤ・マグサ・オオアワガエリ 小麦、トウモロコシ、キビ、アワ、ヒエ(以上イネ科)、トマト、馬鈴薯、なす、ピーマン、トウガラシ、シシトウ(以上ナス科)、メロン、スイカ(以上ウリ科)、オレンジ、セロリ、バナナ
キク科・ブタクサ属のブタクサ メロン、スイカ、カンタローブ、ズッキーニ、キュウリ、カボチャ(以上ウリ科)、バナナ
キク科・ヨモギ属のヨモギ ニンジン、セロリ、パセリ(以上セリ科)、リンゴ、ピーナッツ、キウイ

皮膚病診療VOL・22 NO・10 2000 oral allergy syndrome 池澤 善郎を改変

北海道に多いシラカバ花粉症では30~50%の患者さんが、リンゴやサクランボ等のバラ科の果実を食べるとOASを起こすことが知られています。また、キウイ、メロン等のように花粉症がなくともOASがみられる場合もあります。成人では花粉症に続いてOASを発症する場合が多いですが、年少児では原因食物の多食によって発症するようです。
花粉症の増加とともに最近OASの方も増加しています。

口腔アレルギー症候群の検査や治療

原因花粉や食物、果物等について血液検査にてアレルギー体質の有無を調べることができます。しかし、実際に症状があるにもかかわらず検出できないこともあります。遺伝性が報告されているので、血縁家族に同様の症状のある方はOASの可能性が高いです。治療法としては、まず、原因と考えられる食べ物の摂取を避けることです。そうすれば、まったく症状は出ません。誤って摂取し、OASの症状が出た場合、軽ければ経過観察でもかまいませんが、症状が強いようなら抗アレルギー薬や副腎皮質ステロイド薬を内服します。喘息発作、アナフィラキシー症状があれば必ず医療機関を受診してください。

ラテックスアレルギー

ラテックス(天然ゴムそのものではなく、ゴムの中に含まれる蛋白質)は、バナナ、キウイ、栗、アボガド、胡桃、トマト、パパイヤ、グレープフルーツ、馬鈴薯、メロン、イチジク、ピーナッツと共通抗原があるので、OASのある人は、ラテックスアレルギーも併発(ラテックス-フルーツ症候群)しやすいです。医療従事者は職業上ゴム手袋を用いる場合が多いため、アレルギーを持つ者が多いです。アトピー性皮膚炎があると合併しやすく、多くは接触性皮膚炎の症状ですが、ときにアナフィラキシーを起こすこともあります。

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